廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于實施廣西北部灣經濟區醫療生育保險政策同城化有關問題的通知

發布時間:2016-12-02 15:52    來源:市人社局   
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北部灣經濟區各市人力資源和社會保障局,自治區社會保險事業局: 

  全面貫徹實施《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西北部灣經濟區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(桂人社發〔20145號,以下簡稱桂人社發〔20145號文件)、廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法的通知》(桂人發〔20146號,以下簡稱桂人社發〔20146號文件和《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西北部灣經濟區生育保險暫行辦法的通知(桂人社發〔20147號,以下簡稱桂人社發〔20147號文件,結合實際情況,現就進一步完善北部灣經濟區醫療生育保險政策有關問題通知如下: 

  一、關于執行時間問題 

  桂人社發〔20145號文件、桂人發〔20146號文件桂人社發〔20147號文件均已明確規定201471日起施行。因此,請各務必提高認識,加強領導,統籌協調,精心組織,按照《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于印發廣西北部灣經濟區同城化發展推進方案的通知》(桂政辦發〔201339號)的要求,加快推進北部灣經濟區醫療生育保險政策同城化的實施。 

  二、關于職工基本醫療保險 

  (一)符合桂人發〔20146號第二十條、第二十一條規定的參保人員,退休前參加單建統籌基金或住院醫療保險,達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫療保險費不滿25年的,須一次性補繳不足繳費年限時段的基本醫療保險費,其中按“統賬結合”費率補繳基本醫療保險費須滿5年以上;退休前參加單建統籌基金或住院醫療保險,達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫療保險費滿25年的,須一次性補繳5年單建統籌基金或住院醫療保險與統賬結合費率差的基本醫療保險費。足額補繳基本醫療保險費后,才能按照桂人發〔20146文件第四十四條規定享受待遇。 

  補繳的基本醫療保險費全部并入統籌基金,不補劃入個人賬戶。 

  )符合按照桂人發〔20146號第三十一條第(二)項規定補繳基本醫療保險費的參保人員,按“統賬結合”費率繳費須滿5年以上。 

  )桂人社發〔20146文件第四十九條適用所有參加職工基本醫療保險的人員。 

  )按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于增補廣西基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目的通知(桂人社發〔201276號)規定,對國家和自治區價格主管部門規定的可單獨收費的醫用材料(含體內置放材料)按價格分類管理:200元以下(含200元)為甲類醫用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫用材料;500元以上為丙類醫用材料。其中丙類醫用材料分500元以上至5000元以下和5000元以上(含5000元)兩檔,報銷比例按桂人社發〔20146文件第四十三條(二)項“統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表”中丙類醫藥費支付。 

  以每年11日前統計部門最新公布的上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資的6倍計算、確定當年統籌基金最高支付限額。年度統籌基金最高支付限額按自然年度一年一定,年中不予調整。 

  參保病人跨年度住院的,當年發生的醫療費按桂人社發〔20146文件第十一條規定,定點醫療機構應當在當年1231日前給予結算; 如參保病人當年已足額支付一次住院起付標準的,次年不再支付一次住院起付標準;如參保病人當年發生的醫療費不足支付一次住院起付標準的,次年由參保病人再補足支付一次住院起付標準。 

  (七)參保個人使用完年度統籌基金最高支付限額后,對門診特殊慢性病、門診特殊檢查特殊治療急診留觀醫療發醫療費用按如下處理: 

  1.對符合桂人社發〔20146文件第四十條第(四)項門診特殊慢性病參保病人,屬于各病種年度統籌基金最高支付限額以內的醫療費用,按廣西北部灣經濟區職工大額醫療費用統籌暫行辦法》(桂人社發〔201433)規定辦理報銷; 超過各病種年度統籌基金最高支付限額以上的醫療費用,職工大額醫療費用統籌不予支付,全額由個人負擔。 

  2對符合桂人社發〔20146文件第四十一條門診特殊檢查、特殊治療醫療費,職工大額醫療費用統籌不予支付,全額由個人負擔。 

  3.對符合桂人社發〔20146文件第四十二條急診留觀醫療發醫療費用,按廣西北部灣經濟區職工大額醫療費用統籌暫行辦法》(桂人社發〔201433)規定辦理報銷。 

  三、關于城鎮居民基本醫療保險 

  (一)成年居民應當按戶籍所在統籌地區參加城鎮居民基本醫療保險,在校學生按學籍所在統籌地區參加城鎮居民基本醫療保險;屬于流動就業人員的成年居民,應當按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳衛生財政關于印發〈廣西壯族自治區流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續實施辦法〉的通知》(桂人社發〔2010116號)有關規定辦理基本醫療保障關系轉移接續,在就業地參加城鎮基本醫療保險。 

  (二)低保對象等困難居民參保所需個人繳費部分,由統籌地區按照《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔200720號)、《自治區人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(桂政發〔200737號)、《民政部、財政部、勞動和保障部關于做好城鎮困難居民參加城鎮居民基本醫療保險有關工作的通知》(民發〔2007156號)、《自治區殘疾人聯合會、人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳關于對城鎮重度殘疾人參加城鎮居民基本醫療保險實行政府全額補助的通知》(桂殘聯字〔201264號)和地方有關規定落實各級政府補助資金。 

  (三)以每年11日前統計部門最新公布的上年度廣西城鎮居民人均可支配收入的6倍計算、確定當年統籌基金最高支付限額。年度統籌基金最高支付限額按自然年度一年一定,年中不予調整。 

  四、關于生育保險 

  (一)生育津貼的計發標準,統一按照職工生育當月用人單位繳納生育保險費的實際參保繳費人均繳費基數計發。生育津貼與產假工資得重復享受。生育津貼發放后,繳費基數有變動的,生育津貼不再增補或扣減。 

  參保女職工在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產之日前已懷孕的,其生育津貼的計發標準,按用人單位最后一個月繳納生育保險費的實際參保繳費人均繳費基數計發;生育保險待遇由社會保險經辦機構直接支付給。 

  (二)參保職工實施計劃生育措施后意外懷孕的,按規定享受生育保險待遇。 

  符合計劃生育政策規定,多次放置(取出)宮內節育器發生的醫療費用,由生育保險基金按規定支付。 

  男職工符合計劃生育政策規定,施行輸精管結扎及復通手術的醫療費用,按桂人社發〔20147號文件附件(生育保險待遇項目支付標準表)中“男職工配偶為無業人員”的醫療費支付標準執行。 

  計劃生育實施皮埋術發生的醫療費用按桂人社發〔20147號文件附件(生育保險待遇項目支付標準表)中放置(取出)宮內節育器的標準支付。 

  (三)參保職工妊娠、分娩時發生并發癥的,其醫療費低于桂人社發〔20147附件(生育保險待遇項目支付標準表)中醫療費支付標準的,按標準支付;高于醫療費支付標準的,先按標準支付后,余下的醫療費由生育保險基金支付85%,個人負擔15%。 

  先兆流產治療發生的醫療費用,按桂人社發〔20147號文件附件(生育保險待遇項目支付標準表)中流產的醫療費標準支付,一個孕產期內支付一次。 

  (四)職工未就業配偶的生育醫療費用,按照國家規定已由公共衛生服務項目或者基本醫療保險基金等支付的,生育保險基金不再支付。 

  (五)用人單位補繳應當繳納的生育保險費、滯納金后,由生育保險基金依照有關規定支付新發生的費用;欠費期間發生的生育保險待遇,由用人單位按照規定的項目和標準支付。 

    (參保職工在妊娠、分娩時發生并發癥的,其生育醫療費用應當在妊娠終止或分娩后由用人單位或個人統一申報。
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